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Si en couple :
1
2
3
4
5
6
Si veuf(ve) :
Si l’enfant mineur est encore mineur au moment de votre décès, qui voulez-vous nommer comme tuteur ?
Si oui :
Si oui :
Si oui :
Si oui :
Si oui :
Si oui :
Si oui :
Consentez-vous au don de vos organes et tissus ?
Attention le formulaire n’additionne pas les pourcentages, vérifiez que ca fait bien 100%
%
Si oui, remplissez cette section
Attention d’additionner les pourcentages manuellement.
1395 Fleury Est,
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H2C 1R7
Tél: 514.381.9268
Fax: 514.381.4142
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Lundi au vendredi:
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En soirée:
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